会員情報登録
フォーム入力
内容確認
登録完了
下記のフォームに必要事項をご入力の上、【確認】ボタンをクリックしてください。
*
のついている項目は、入力必須項目となっております。
■アカウント情報の入力
会員ID
*
S00353(自動発行されます。)
パスワード
*
▼確認のためもう一度入力してください。
(例)123abcd
※半角英数4文字以上64文字以内で入力してください。
■お客様情報の入力
お名前
*
:姓
:名
(例)山田 太郎
※姓、名共に全角10文字以内で入力してください。
フリガナ
*
:姓
:名
(例)ヤマダ タロウ
※姓、名共に全角20文字以内で入力してください。
性別
*
男性
女性
生年月日
*
----
1930
1931
1932
1933
1934
1935
1936
1937
1938
1939
1940
1941
1942
1943
1944
1945
1946
1947
1948
1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
年
----
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
----
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
住所
*
郵便番号
*
〒
-
(例)〒241-0001
※半角数字で入力してください。
都道府県
*
都道府県
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
(例)神奈川県
市町村区
*
(例)横浜市旭区上白根町
番地
*
(例)1110
※半角数字で入力してください。
ビル名
(例)Sports Jungle10
電話番号
*
(例)0457448550
自宅
携帯
勤務先
※半角数字で入力してください。
※ご予約内容の確認等のご連絡を差し上げる場合がございますので、日中にご連絡可能な番号をご記入下さい。
メールアドレス
*
▼確認のためもう一度入力してください。
(例)10@shoot-jungle.org
PC
携帯
※半角英数で入力してください。
ご職業
選択してください
学生(大学生)
学生(専門学校生)
学生(その他)
会社員
公務員
専門・技術職
営業・マーケティング
自営業
フリーター
その他
※「その他」の方は、下の欄にご入力ください。
未婚/即婚
未婚
既婚
メールマガジン配信
希望する
希望しない
※お知らせ、お得なキャンペーン情報を配信します。
※重要なお知らせについては希望の如何に関わらず配信されます。
間違いが無ければ【確認】ボタンをクリックして次に進んでください。